70多個(gè)生命、400多名傷者、兩列相撞的火車、被迫中斷20多個(gè)小時(shí)線路？？這一切僅僅是因?yàn)橐粭l漏發(fā)的調(diào)度命令？龐大的鐵路系統(tǒng)為何如此脆弱？

　　千里之堤，潰于蟻穴，這是個(gè)古老的寓言。但究竟是堤之過(guò)，還是蟻之錯(cuò)？如果我們不想再看到堤壩倒塌的慘劇，該處理的是蟻穴，還是堤壩本身呢？

　　不該發(fā)生的慘劇

　　4月28日凌晨4時(shí)38分，由北京開往青島的T195次旅客列車在運(yùn)行至山東境內(nèi)膠濟(jì)線王村至周村東間時(shí)突然脫線顛覆，列車第9至第17節(jié)車廂在彎道處脫軌。

　　4時(shí)41分，正常運(yùn)行的由煙臺(tái)開往徐州的5034次旅客列車行至該路段，盡管5034次列車司機(jī)發(fā)現(xiàn)情況并采取了緊急制動(dòng)措施，但已回天無(wú)力，5034次列車與T195次列車的第15、16節(jié)車廂相撞，造成5034次列車機(jī)車及第1至第5節(jié)車廂脫軌。

　　截至到記者發(fā)稿時(shí)，事故已確認(rèn)造成72人死亡，416人受傷。

　　近500人的傷亡人數(shù)，為建國(guó)以來(lái)鐵路交通事故中最多的，死亡人數(shù)也是近10年來(lái)未有的。

　　事故除造成重大傷亡外，一輛機(jī)車基本嚴(yán)重受損，14節(jié)車廂報(bào)廢，648米鐵路線及部分牽引供電設(shè)備損壞。膠濟(jì)鐵路也因此中斷了21小時(shí)22分，大量旅客滯留途中。

　　消息一出，舉國(guó)震驚。

　　4月29日10時(shí)，國(guó)務(wù)院“4·28”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故調(diào)查組成立。在經(jīng)過(guò)初步調(diào)查之后，調(diào)查組于4月29日宣布：“4·28”膠濟(jì)鐵路特大交通事故是一起典型的責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組組長(zhǎng)、國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)王君表示：從初步掌握的情況看，事發(fā)列車T195次嚴(yán)重超速，在限速每小時(shí)80公里的路段，實(shí)際時(shí)速達(dá)到了每小時(shí)131公里。

　　“這本是一起不應(yīng)該發(fā)生的責(zé)任事故！”事故調(diào)查組副組長(zhǎng)、全國(guó)總工會(huì)副主席張鳴起非常痛心地說(shuō)。

　　在事故發(fā)生后不到10小時(shí)，濟(jì)南鐵路局局長(zhǎng)陳功、局黨委書記柴鐵民即被鐵道部免職，并對(duì)外公布。在4月29日早晨5時(shí)召開的全路運(yùn)輸安全緊急電視電話會(huì)議上，鐵道部黨組書記、部長(zhǎng)劉志軍宣布，由原鐵道部副總工程師耿志修和原鐵道部總工會(huì)副主席徐長(zhǎng)安分別擔(dān)任濟(jì)南鐵路局局長(zhǎng)和黨委書記的職務(wù)。

　　誰(shuí)導(dǎo)致了“致命超速”

　　司機(jī)超速被認(rèn)為是釀成慘劇的最直接原因。但事實(shí)并非如此簡(jiǎn)單。

　　據(jù)了解，事發(fā)路段位于濟(jì)南鐵路局管內(nèi)，5034次旅客列車也屬于濟(jì)南局，而被認(rèn)為“肇事”的T195次旅客列車則屬于北京鐵路局，車上的司機(jī)來(lái)自于隸屬北京局的北京機(jī)務(wù)段。

　　事故發(fā)生后，鐵道部以電報(bào)形式向全路通報(bào)了事故經(jīng)過(guò)和具體原因，這也是鐵路部門提供給媒體的官方解釋，并為國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組所認(rèn)可。

　　電報(bào)中認(rèn)為：“濟(jì)南局對(duì)施工文件、調(diào)度命令管理混亂，用文件代替臨時(shí)限速命令極不嚴(yán)肅。濟(jì)南局《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》，即154號(hào)文件，23日印發(fā)，距實(shí)施的時(shí)間28日0時(shí)僅有4天。如此重要的文件，卻在局網(wǎng)上發(fā)布，對(duì)外局及相關(guān)單位以普通信件的方式由列車傳遞，而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。文件發(fā)布后在沒(méi)有確認(rèn)有關(guān)單位是否接到的情況下，4月26日又發(fā)布了4158號(hào)調(diào)度命令，取消了多處限速命令，其中包括王村至周村東間便線限速的4240號(hào)調(diào)度命令(154號(hào)文件對(duì)該地段限速80km/h的條件并未取消)，導(dǎo)致各相關(guān)單位在沒(méi)有收到154號(hào)文件的情況下，根據(jù)4158號(hào)命令，盲目修改了運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)，取消了限速條件?！?/p>

　　對(duì)于不熟悉鐵路的局外人可能很難真正看懂事件的經(jīng)過(guò)，記者請(qǐng)教了一位熟悉情況的鐵路內(nèi)部人士郭先生，他也曾擔(dān)任過(guò)事故線路的司機(jī)。

　　據(jù)郭先生介紹，鐵路限速有兩種：一是圖定限速，即運(yùn)行圖中固定的限速路段，一般是在彎道、橋梁、隧道等路段；另一種是臨時(shí)限速，主要是由施工、作業(yè)等決定?！坝捎谑┕び绊?，事故路段一直都有限速，而且限速還經(jīng)常改變，最初30，后來(lái)45，再后來(lái)80。”郭說(shuō)。

　　每年3、4月份，鐵路部門都會(huì)進(jìn)行“調(diào)圖”。而4月28日是濟(jì)南局調(diào)整運(yùn)行圖，并開始運(yùn)行新的運(yùn)行圖的日子?！拔覍?duì)事故路段有印象，彎度很大，幾乎是90度，所以在新的運(yùn)行圖里面，濟(jì)南局把他作為了圖定限速固定下來(lái)。”郭解釋說(shuō)，這就是“154號(hào)文件”中說(shuō)的內(nèi)容。

　　由于已經(jīng)通過(guò)154號(hào)文件將臨時(shí)限速改為圖定限速，濟(jì)南局就順理成章的廢止原來(lái)的臨時(shí)限速命令(即4240號(hào)調(diào)度命令)，于是便于4月26日發(fā)布了4158號(hào)調(diào)度命令取消了事故路段80公里的臨時(shí)限速。

　　但不幸的是，由于調(diào)度命令傳達(dá)快，很快得到了北京機(jī)務(wù)段的執(zhí)行，調(diào)度人員依照4158號(hào)命令將80公里限速?gòu)倪\(yùn)行器中刪除。而154號(hào)文件是以車遞平信的方式發(fā)送，事故已經(jīng)發(fā)生時(shí)仍不知所蹤。

　　一份涉及調(diào)整運(yùn)行圖的如此重要的文件，為何發(fā)送竟如此遲緩？

　　“154文件按慣例應(yīng)通過(guò)公文傳遞的渠道下達(dá)，該文件要由濟(jì)南鐵路局發(fā)送給北京鐵路局，然后由北京局逐級(jí)傳達(dá)至運(yùn)輸處、調(diào)度所，再傳達(dá)到各相關(guān)的機(jī)務(wù)段、車輛段，程序冗雜。由于北京機(jī)務(wù)段不是濟(jì)南局的下轄單位，濟(jì)南鐵路局只能將其作為了抄送單位。”郭先生解釋說(shuō)。

　　但是，根據(jù)電報(bào)中的事件調(diào)查，盡管限速命令的傳遞過(guò)程中發(fā)生了問(wèn)題，還是有數(shù)次機(jī)會(huì)可以避免慘劇的發(fā)生，但可惜的是這些機(jī)會(huì)全部被錯(cuò)過(guò)了。

　　電報(bào)指出：“濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到2245次機(jī)車反映現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)限速與運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時(shí)，濟(jì)南局于4月28日4時(shí)02分補(bǔ)發(fā)了k293＋780--k290＋784處限速80km/h的4444號(hào)調(diào)度命令，但該命令沒(méi)有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。王村站值班員對(duì)4444號(hào)臨時(shí)限速命令沒(méi)有與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控?！?/p>

　　據(jù)了解，按照鐵道部有關(guān)技術(shù)規(guī)范，限速路段前一車站在接到調(diào)度命令后，相關(guān)人員應(yīng)該通過(guò)列車無(wú)線電與機(jī)車司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，即所謂的“車機(jī)聯(lián)控”。顯然，這個(gè)補(bǔ)救機(jī)會(huì)失去了。

　　最后的一線生機(jī)掌握在T195次的司機(jī)手中，但是“機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有認(rèn)真望，失去了防止事故的最后時(shí)機(jī)?！彪妶?bào)中如此訴述。

　　偶然？必然？

　　分析事故的過(guò)程，很多人會(huì)感嘆70多亡靈竟然喪命于如此“低級(jí)”的錯(cuò)誤之下。表面上看來(lái)，一次次疏忽和一個(gè)個(gè)偶然的疊加造成了慘劇，但深入調(diào)查之后，我們不禁發(fā)現(xiàn)，真實(shí)結(jié)果可能更為沉重。

　　王鐵山是北京某機(jī)務(wù)段的一名火車司機(jī)，他告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，這次事故在鐵路系統(tǒng)內(nèi)部引起了極大的震動(dòng)，不僅是因?yàn)閭鰯?shù)字驚人，更是因?yàn)榇舜问鹿始蟹磻?yīng)了不少鐵路目前存在的問(wèn)題。在震驚之后，王鐵山說(shuō)很多同事都和他有一樣的反應(yīng)：“鐵路現(xiàn)在的情況早晚要出事”，只是沒(méi)想到“會(huì)這么嚴(yán)重?！?/p>

　　“4·28是有很多偶然的因素，但是這些偶然很大程度上一種必然的結(jié)果?！蓖蹊F山很沉重的說(shuō)。按照王鐵山的看法，濟(jì)南局內(nèi)部管理混亂某種程度上反映了鐵路目前存在的一些普遍問(wèn)題。

　　一位著名鐵路專家此前在接受《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》采訪時(shí)就曾經(jīng)憂慮過(guò)：鐵路部門的管理水平和人員素質(zhì)能否跟得上發(fā)展迅猛的鐵路建設(shè)?！爸袊?guó)擁有自己的高速鐵路，確實(shí)是非常值得驕傲的事情，但是要看我們是不是具備相關(guān)的條件。如果不能配套，肯定是隱患重重?！?/p>

　　事實(shí)上，就在四個(gè)月前，就在距離此次事故發(fā)生路段不足200公里的地方，剛剛發(fā)生過(guò)一起重大交通事故。

　　今年1月23日晚上8點(diǎn)48分，北京開往青島四方的動(dòng)車組D59次列車運(yùn)行至膠濟(jì)線安丘至昌邑間時(shí)，撞死正在鐵路沿線施工人員18人，另9人受傷。經(jīng)過(guò)調(diào)查，事故原因是由于地面施工人員私自提前進(jìn)入作業(yè)區(qū)，而火車為正常行駛，于是事故被認(rèn)定為重大“路外交通事故”。

　　這條頻發(fā)事故的膠濟(jì)鐵路不僅是一條有著悠久歷史的“百年鐵路”，也將在我國(guó)鐵路“十一五”規(guī)劃期間建成“膠濟(jì)客運(yùn)專線”，設(shè)計(jì)時(shí)速為每小時(shí)200公里至250公里，屆時(shí)，濟(jì)南和青島之間，動(dòng)車組運(yùn)行時(shí)間僅需2.5個(gè)小時(shí)。同時(shí)，膠濟(jì)線也會(huì)首次實(shí)現(xiàn)客貨分離，是全國(guó)鐵路的示范線之一。

　　至于為何兩次重大事故都發(fā)生在濟(jì)南局，王鐵山說(shuō)“這不是他這個(gè)層次的人能夠解釋的”，但是他透露說(shuō)，最近，濟(jì)南局是鐵路內(nèi)部最為關(guān)注的一個(gè)鐵路局，“因?yàn)榇蠹叶紓餮哉f(shuō)下一輪的鐵路改革會(huì)在那里動(dòng)第一刀。”

　　改革動(dòng)蕩下的濟(jì)南局

　　2005年3月18日，鐵道部突然宣布撤銷全國(guó)鐵路系統(tǒng)41個(gè)分局，實(shí)行路局直管站段的改革。之后，在鐵道部的主導(dǎo)下，各鐵路局又撤銷合并了不少站段，在鐵路內(nèi)部稱為“生產(chǎn)力布局調(diào)整”，有的站段甚至分分合合數(shù)次。

　　但之后鐵路改革似乎沉寂了一段時(shí)間，直到今年兩會(huì)期間，鐵道部被保留，各種傳言又不斷涌出，認(rèn)為鐵路改革將再次加速。

　　鐵路系統(tǒng)內(nèi)一直流傳的下一步鐵路改革的主要內(nèi)容是：撤銷鐵路局，在全國(guó)組建鐵路公司，并有5大公司、7大公司和8大公司等多種版本。而撤銷濟(jì)南局被認(rèn)為是鐵道部實(shí)踐這一改革方案的第一個(gè)試點(diǎn)，具體方案是分拆濟(jì)南鐵路局，山東省的部分并入北京鐵路局，江蘇省內(nèi)的部分并入上海鐵路局。

　　今年3月18日，鐵道部宣布：隴海線東到連云港，西到虞城縣，北到利國(guó)站——已并入濟(jì)南鐵路局的原徐州分局各站段劃歸上海鐵路局管轄，新沂西站歸上海，膠新線歸濟(jì)南。如此一來(lái)，傳言得到了部分證實(shí)，濟(jì)南鐵路局頓時(shí)人心惶惶。

　　事實(shí)上，在本輪鐵路改革之前，鐵路改革主要進(jìn)行過(guò)兩次嘗試，在鐵路內(nèi)部被稱為“大包干”和“網(wǎng)運(yùn)分離”。

　　“大包干”始于1986年，試圖將鐵道部的權(quán)力下放給各路局，并開始試行“以路建路”和“以路養(yǎng)路”的經(jīng)濟(jì)承包責(zé)任制。但此項(xiàng)改革的實(shí)際效果并不理想，在運(yùn)行6年后，最終不得不在經(jīng)濟(jì)效益下降和頻發(fā)的安全事故壓力下結(jié)束。

　　2002年，在時(shí)任鐵道部長(zhǎng)傅志寰的大力推動(dòng)下，中國(guó)鐵路開始了“網(wǎng)運(yùn)分離”的改革嘗試?！熬W(wǎng)運(yùn)分離”借鑒了歐洲的鐵路模式，主要內(nèi)容是在將客運(yùn)、貨運(yùn)與路網(wǎng)分開的同時(shí)，將全國(guó)鐵路局撤銷組建一家路網(wǎng)公司、八大客運(yùn)公司和若干貨運(yùn)公司。但這一改革嘗試不到一年，便中道夭折，剛剛成立的客運(yùn)公司在巨虧中又陸續(xù)撤銷。

　　2003年，劉志軍接任鐵道部部長(zhǎng)之后，將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)向鐵路發(fā)展與建設(shè)，并提出了“跨越式發(fā)展”的改革思路，先后進(jìn)行了主輔分離、撤銷分局、撤銷合并站段、生產(chǎn)力布局調(diào)整等一系列改革措施，但鐵道部并未公布過(guò)總體的改革思路和改革方向。

　　在震驚和悲痛之后，更多的關(guān)注投向了責(zé)任的追究。然而，從某種意義上來(lái)說(shuō)，人們最希望看到的并不是責(zé)任人得到嚴(yán)懲，而是類似的悲劇不要再發(fā)生。

　　據(jù)新華社報(bào)道，鐵道部在事故第二天就召開了全路運(yùn)輸安全緊急電視電話會(huì)議，鐵道部黨組書記、部長(zhǎng)劉志軍說(shuō)：“"4·28"事故傷亡慘重，損失巨大，鐵道部黨組以及我本人和全路廣大干部職工極為痛心。”會(huì)議還決定從4月29日開始到北京奧運(yùn)會(huì)結(jié)束，鐵路部門將在全路開展為期4個(gè)月的安全生產(chǎn)大反思、大檢查活動(dòng)，并要有目標(biāo)、有步驟、有檢查、有考核地推進(jìn)這一活動(dòng)。

　　希望這樣的痛心、會(huì)議、學(xué)習(xí)、活動(dòng)，真的能讓悲劇不再上演。