最近，移動(dòng)醫(yī)療機(jī)器人在上海社區(qū)醫(yī)院得到應(yīng)用，社區(qū)醫(yī)院看病可以依靠它了。

在浦東南匯的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與社區(qū)醫(yī)生一同出診的，竟還有機(jī)器人。借助遠(yuǎn)程傳輸技術(shù)，電腦屏幕會(huì)接通上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生一同討論病情。這是浦東醫(yī)院從美國(guó)最新引進(jìn)的移動(dòng)醫(yī)療機(jī)器人，據(jù)此，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源打破了地域限制。

基于分級(jí)診療這個(gè)關(guān)鍵詞，作為我國(guó)最基層醫(yī)療體系的社區(qū)，已出現(xiàn)、并還會(huì)出現(xiàn)許多翻天覆地的變化。近日在滬舉行的“2015分級(jí)診療模式創(chuàng)新研討會(huì)”上傳出信息：眼下，新型分級(jí)診療制度呼之欲出，它可能帶來(lái)我國(guó)就醫(yī)理念與方式的一次大改變，也將對(duì)一二三級(jí)醫(yī)院的定位做出重新布局。

“沒(méi)有家庭醫(yī)生制度，不可能有新型分級(jí)診療”

說(shuō)了多年的分級(jí)診療，今年列入了我國(guó)城市公立醫(yī)院綜合改革的重點(diǎn)任務(wù)。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長(zhǎng)焦雅輝稱，國(guó)家正在研究“頂層設(shè)計(jì)”，將專門(mén)出臺(tái)關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療工作的指導(dǎo)意見(jiàn)，“預(yù)計(jì)今年下半年會(huì)掀開(kāi)新局面”。

分級(jí)診療希望引導(dǎo)人們有序就醫(yī)，對(duì)醫(yī)療資源合理分配、醫(yī)保控費(fèi)、疾病預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)等都有著深遠(yuǎn)意義。不過(guò)，要將無(wú)序就醫(yī)變?yōu)橛行蚓歪t(yī)，難度不小。

在上海，社區(qū)成為政策關(guān)注的“風(fēng)口”。上海市衛(wèi)計(jì)委黨委書(shū)記黃紅說(shuō)，上海將家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建分級(jí)診療體系的重要突破口，通過(guò)政策引導(dǎo)以及提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)，吸引簽約居民在社區(qū)首診。

這涉及多層次地引導(dǎo)有序就醫(yī)。2012年起，上海試點(diǎn)醫(yī)療聯(lián)合體，大醫(yī)院門(mén)診資源優(yōu)先向家庭醫(yī)生開(kāi)放。在此期間，上海完成了多項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，比如，上海居民健康電子檔案建檔率達(dá)到96%，在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院互聯(lián)互通，共享數(shù)據(jù)中心已有110億條診療數(shù)據(jù)，這為分級(jí)診療提供了有利的支撐。

“分級(jí)診療要改變的是老百姓的就醫(yī)選擇，但百姓的這個(gè)能力是很弱的。提高百姓的這種選擇能力，靠什么？靠具有全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的家庭醫(yī)生。”復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院院長(zhǎng)梁鴻教授說(shuō)，“沒(méi)有家庭醫(yī)生制度，不可能有新型分級(jí)診療。”

病人回到“家門(mén)口”，社區(qū)能否接得住

可以想象，多年后，人人都有自己的家庭醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)療將獲得前所未有的發(fā)展。新問(wèn)題隨之而來(lái)：當(dāng)病人真的都回到“家門(mén)口”，社區(qū)能否接得??？

“基層現(xiàn)在最大的問(wèn)題，一是能力不足，二是積極性不足。”焦雅輝說(shuō)，各地已通過(guò)全科醫(yī)生培訓(xùn)、醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域診斷中心、遠(yuǎn)程會(huì)診等，對(duì)提升基層醫(yī)療作了有益探索。在能力提升的同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生的積極性問(wèn)題日益突出。在專家看來(lái)，通過(guò)各種綜合方式來(lái)提升基層醫(yī)務(wù)人員的積極性是方向。在此期間，就涉及績(jī)效工資、支付方式等改革。“吸引優(yōu)秀醫(yī)生到社區(qū)，收入是重要的調(diào)節(jié)杠桿，但也不能忘記監(jiān)管。”中歐商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心研究員曹健去基層調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，“不少家庭醫(yī)生流于形式，有時(shí)候，所謂的病例覆蓋竟是隨意編出來(lái)的。這里就缺乏一個(gè)第三方的監(jiān)管機(jī)制。”

新型分級(jí)診療，還需引導(dǎo)大醫(yī)院“斷離舍”

毫無(wú)疑問(wèn)，在分級(jí)診療的趨勢(shì)下，二三級(jí)醫(yī)院將面臨重新定位。有專家當(dāng)著瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)瞿介明、中山醫(yī)院副院長(zhǎng)秦凈、曙光醫(yī)院副院長(zhǎng)周嘉等三甲“大佬”的面直言，推進(jìn)新型分級(jí)診療，還需要大醫(yī)院“斷離舍”—舍得放病人。

“你推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體，提升社區(qū)醫(yī)療水平，吸引居民去社區(qū)看病，你的病人少了怎么辦？”許多人這樣問(wèn)浦東醫(yī)院院長(zhǎng)余波。對(duì)此，余波答得坦率：“第一，病人涌到我這里，我們的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)上去了。第二，雖然我們業(yè)務(wù)量上去了，但忙于應(yīng)對(duì)常見(jiàn)慢性病，醫(yī)療水平難有大突破。”

余波是敢于“放病人”的院長(zhǎng)。組建醫(yī)聯(lián)體、區(qū)域診斷中心，甚至在浦東醫(yī)院開(kāi)設(shè)“全科門(mén)診”，請(qǐng)社區(qū)醫(yī)生來(lái)坐診……種種舉措都是為了提升老百姓對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)。

并非所有二三級(jí)醫(yī)院的院長(zhǎng)都如此釋?xiě)选?ldquo;大醫(yī)院人滿為患，但這些醫(yī)院是‘痛并快樂(lè)著’。”焦雅輝說(shuō)，“現(xiàn)在的財(cái)政補(bǔ)償基本還是按照業(yè)務(wù)量來(lái)補(bǔ)償。并且，我們的支付方式還是單一的總額預(yù)算，那么醫(yī)院收的疑難病例越多，可能賠的錢(qián)也越多，據(jù)此他們更愿意收一些簡(jiǎn)單的病人。由此看來(lái)，現(xiàn)有的引導(dǎo)機(jī)制實(shí)際上起著負(fù)向引導(dǎo)的作用。”

推進(jìn)分級(jí)診療，就需要對(duì)財(cái)政補(bǔ)償、支付與價(jià)格體系做進(jìn)一步設(shè)計(jì)與調(diào)整。上海市衛(wèi)計(jì)委黨委副書(shū)記鄔驚雷說(shuō)，“三甲醫(yī)院更多應(yīng)該做疑難危重病例，支付設(shè)計(jì)就要給予這方面的鼓勵(lì)與引導(dǎo)。對(duì)一些簡(jiǎn)單的病例，當(dāng)然需要不斷的經(jīng)驗(yàn)累積，但如果這家醫(yī)院大量地做簡(jiǎn)單的病種或手術(shù)，就提示需要支付方式做些調(diào)整。”

在專家看來(lái)，在我國(guó)推進(jìn)分級(jí)診療，改變醫(yī)療習(xí)慣，涉及醫(yī)保、財(cái)政、價(jià)格等多種政策引導(dǎo)與杠桿調(diào)節(jié)，需橫向多部門(mén)協(xié)調(diào)，打通這“最后一公里”。值得注意的是，大多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為，當(dāng)下的分級(jí)診療不是回到過(guò)去的“定點(diǎn)醫(yī)療”，它將是一種新型分級(jí)診療，這在我國(guó)可能是一種模式，也可能是多種模式并存。如今，“互聯(lián)網(wǎng)+”等新理念引入，也將為這種模式的推進(jìn)與落地注入更多可能性。

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