德克薩斯州州長(zhǎng)GregAbbott通過了該州的遠(yuǎn)程醫(yī)療立法法案（即參議院法案SB1107及眾議院法案HB2697），廢除了醫(yī)生只能在與患者面對(duì)面接觸之后，才能為其提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定。

作為全美50個(gè)州中最后一個(gè)廢除此項(xiàng)規(guī)定的州，德州遠(yuǎn)程醫(yī)療法案的通過使得一眾遠(yuǎn)程醫(yī)療公司，如Teladoc、AmericanWell、DoctoronDemand和MDLive等，得以將其遠(yuǎn)程視頻業(yè)務(wù)擴(kuò)展至全美市場(chǎng)。

但嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，阿肯色州和愛達(dá)荷州的遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)營(yíng)仍然存在局限性，因?yàn)檫@兩個(gè)州仍然對(duì)電話類遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)有所限制。

德州是全美第二大州，也是美國(guó)南方最大的州，該法案的通過，其意義不僅在于為遠(yuǎn)程醫(yī)療打開一個(gè)新的市場(chǎng)，更重要的是讓德州人民享受到更多元化的醫(yī)療服務(wù)。除此之外，這項(xiàng)法案也標(biāo)志著Teladoc和德克薩斯醫(yī)療委員會(huì)之間兩年多官司的結(jié)束，成為美國(guó)醫(yī)療行業(yè)中里程碑式的反托拉斯案例。

美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用和障礙

事實(shí)上，美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)開展了近20年，雖然發(fā)展很快，但運(yùn)用還是非常局限，神經(jīng)內(nèi)科、放射科和急診科運(yùn)用比較多一些。美國(guó)退伍軍人醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)生人手缺乏，在一些科室比如急診科、放射科，遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)用得很廣泛。

去年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》一篇文章全面介紹了美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展情況。美國(guó)醫(yī)生因?yàn)樗幍男嗅t(yī)環(huán)境和地理位置不同，對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療運(yùn)用和發(fā)展的覺察也不一樣。比如，在邊遠(yuǎn)地區(qū)中小醫(yī)院行醫(yī)的醫(yī)生就會(huì)感到“遠(yuǎn)程醫(yī)療在不斷滲透和擴(kuò)大”，因?yàn)槌诉h(yuǎn)程卒中醫(yī)療、遠(yuǎn)程重癥醫(yī)療外，遠(yuǎn)程傳染科會(huì)診和遠(yuǎn)程皮膚科會(huì)診等在他們身邊不斷涌現(xiàn)，他們自己也會(huì)直接參與遠(yuǎn)程醫(yī)療。

在凱撒醫(yī)療集團(tuán)，應(yīng)用包括遠(yuǎn)程醫(yī)療的電子健康醫(yī)療服務(wù)較為廣泛，包括醫(yī)生與患者的交流，按患者的需求做分診，以提高效率和服務(wù)質(zhì)量；慢性病管理；健康教育、疾病預(yù)防和腫瘤篩查；遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)患者（例如剛出院的心衰患者），提高慢性病長(zhǎng)期護(hù)理的質(zhì)量，減少住院率和延長(zhǎng)壽命；醫(yī)生之間的交流；為遠(yuǎn)程皮膚科服務(wù)；由指定的注冊(cè)護(hù)士與患者聯(lián)系，落實(shí)患者正確理解目前的用藥，幫助患者遵醫(yī)囑和減少醫(yī)療差錯(cuò)。

美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，遇到醫(yī)保支付、臨床、法律和社會(huì)方面的障礙。2012年，Medicare在遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)方面花費(fèi)了500萬(wàn)美元，該支出占Medicare總支出的0．001％還要低。臨床的障礙包括醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量、檢查的質(zhì)量和診療的質(zhì)量。法律的障礙包括州執(zhí)照和行醫(yī)法律，認(rèn)證和行醫(yī)責(zé)任也限制了遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用。之前，德州要求首先在線下看醫(yī)生只是一個(gè)方面。最大的障礙可能是社會(huì)因素，數(shù)字技術(shù)的鴻溝、地理位置和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的不同、遠(yuǎn)程通信技術(shù)的可及性，影響著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。

目前有三大相互聯(lián)系的趨勢(shì)構(gòu)成了現(xiàn)有遠(yuǎn)程醫(yī)療的輪廓。第一大趨勢(shì)：通過擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面，使遠(yuǎn)程醫(yī)療得以廣泛應(yīng)用以便就醫(yī)并最終降低成本；第二大趨勢(shì)：遠(yuǎn)程醫(yī)療從應(yīng)對(duì)急重病例擴(kuò)展到包括處理發(fā)作性和慢性病例；第三大趨勢(shì)：把遠(yuǎn)程醫(yī)療從醫(yī)院和附屬診所擴(kuò)大到家庭和可移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備的運(yùn)用上。

互聯(lián)網(wǎng)＋健康醫(yī)療大有可為

對(duì)我國(guó)而言，我認(rèn)為探索互聯(lián)網(wǎng)＋健康醫(yī)療服務(wù)，對(duì)改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，提高資源匱乏地區(qū)的服務(wù)可及性等有重要作用?！盎ヂ?lián)網(wǎng)＋”是實(shí)現(xiàn)覆蓋全生命周期的預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理的一體化健康服務(wù)的必備條件之一。

優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升就醫(yī)體驗(yàn)。例如通過互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約掛號(hào)，雖然無(wú)法增加醫(yī)生的服務(wù)量，但是可以減少患者線下排隊(duì)等候的時(shí)間。利用移動(dòng)App，整合健康管理、自診與用藥、掛號(hào)導(dǎo)診、候診、檢查診斷、治療、繳費(fèi)取藥、慢病及康復(fù)管理，優(yōu)化服務(wù)流程，為患者提供一體化的服務(wù)體驗(yàn)，能夠改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。這類變化不涉及醫(yī)療服務(wù)本身，但醫(yī)療質(zhì)量不僅僅是臨床質(zhì)量，服務(wù)質(zhì)量也是重要的維度，有證據(jù)表明，服務(wù)質(zhì)量的提升對(duì)改善臨床質(zhì)量有正向作用。

發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，提高資源匱乏地區(qū)服務(wù)可及性。通過B2B、B2C等遠(yuǎn)程會(huì)診方式，能夠大大提升邊遠(yuǎn)、農(nóng)村等資源相對(duì)匱乏地區(qū)的服務(wù)可及性。部分學(xué)科例如皮膚科、精神心理、病理、影像診斷等，遠(yuǎn)程服務(wù)則完全可能替代面對(duì)面診療。也就是說(shuō)，醫(yī)學(xué)的各垂直領(lǐng)域可能形成全新的服務(wù)模式。另外，發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療教育和培訓(xùn)，也有利于提升基層醫(yī)生的服務(wù)能力。

改進(jìn)疾病防控模式，促進(jìn)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)同。移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)基礎(chǔ)上的慢病管理，如果證明更加具有性價(jià)比，那么就有可能改進(jìn)、替代傳統(tǒng)模式。由于可以搜集到更多的健康大數(shù)據(jù)，從而進(jìn)一步升級(jí)疾病防控模式，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)同在技術(shù)上更為容易。

線上＋線下服務(wù)結(jié)合可提高效率。如果醫(yī)患雙方已經(jīng)在線下面對(duì)面確立了診療關(guān)系，部分（慢?。?fù)診可以通過互聯(lián)網(wǎng)的方式完成。《國(guó)務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》明確指出，“積極探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)囑、電子處方等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康服務(wù)應(yīng)用”，為開展這方面的嘗試提供了依據(jù)。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，“互聯(lián)網(wǎng)＋健康醫(yī)療”帶來(lái)的變化有兩個(gè)，一個(gè)是傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的改變，這種變化是從點(diǎn)到線變化。由于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、智能設(shè)備的發(fā)展，醫(yī)患雙方的關(guān)系有可能變得連續(xù)化、不間斷、智能化。同時(shí)，患者在將來(lái)會(huì)更多參與到疾病管理與治療過程中，不再是簡(jiǎn)單的被動(dòng)式參與。另一個(gè)變化，是大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)學(xué)的影響。通過大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用，推動(dòng)覆蓋全生命周期的預(yù)防、治療、康復(fù)和健康管理的一體化健康服務(wù)，是未來(lái)健康服務(wù)管理的新趨勢(shì)?；蚩茖W(xué)、數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，將會(huì)帶來(lái)更加精準(zhǔn)、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。這種改變，將會(huì)是醫(yī)學(xué)模式的深遠(yuǎn)變革，會(huì)改變我們討論很多問題的前提。

什么是遠(yuǎn)程醫(yī)療

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指利用交互式視頻和信息通信技術(shù)，進(jìn)行包括診斷、治療及咨詢等醫(yī)療照護(hù)行為，以及健康教育與醫(yī)療信息的傳遞。

2010年，世界衛(wèi)生組織在《遠(yuǎn)程醫(yī)療——成員國(guó)中的機(jī)遇和發(fā)展》報(bào)告中提出，遠(yuǎn)程醫(yī)療有4個(gè)關(guān)系密切的要素：目的在于提供臨床支持；旨在克服地理上的障礙，將不在同一地方的用戶連接起來(lái)；涉及使用各種類型的信息通信技術(shù)；以改善醫(yī)療效果為目標(biāo)。

從上述定義和要素可以看出，遠(yuǎn)程醫(yī)療的目的是提供臨床支持，目前并不能完全替代傳統(tǒng)面對(duì)面的診療服務(wù)。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于，是否需要在線下建立診療關(guān)系，然后才可以使用遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。這是出于對(duì)醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的考量。而且，對(duì)于不同的學(xué)科和疾病，遠(yuǎn)程醫(yī)療的意義和作用是大不同的。最初的遠(yuǎn)程醫(yī)療主要用于那些不太需要體格檢查的領(lǐng)域，比如遠(yuǎn)程放射科、精神科或皮膚科。對(duì)某些情況如急腹癥，無(wú)觸診難以診斷。

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